CHĂM SÓC MỞ KHÍ QUẢN VÀ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN

(TRACHEOTOMY)

MỤC TIÊU:

• Nêu được định nghĩa và lợi ích của mở khí quản
• Chăm sóc được người bệnh có mở khí quản
• Thực hành được kỹ thuật chăm sóc mở khí quản

MỞ KHÍ QUẢN

ĐẠI CƯƠNG

Mở khí quản là vết rạch ở khí quản tạo ra lỗ mở từ khí quản ra da qua canule Krisaberg tạm thời hay vĩnh viễn  cho phép không khí đi qua khi có tắc nghẽn đường hô hấp trên, giúp lấy chất tiết ở khí quản, giúp việc cai máy thở (do giảm khí khoảng chết và hạ kháng lực đường thở), cho phép giúp thở nhân tạo dài ngày. Nơi mở thường ở đốt 2, 3, 4 vòng sụn khí quản.

TRƯỜNG HỢP MỞ KHÍ QUẢN

Tắc nghẽn hô hấp

Cấp cứu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên do dị vật

Chấn thương hàm mặt

Người bệnh bị tổn thương do nội khí quản.

Chảy máu đường hô hấp trên.

Bỏng đường thở.

Chấn thương cổ và thanh quản: gây giập nát, phù nề.

Bệnh lý

Người bệnh tri giác xấu hơn, uốn ván, bạch hầu, bại liệt thể hành não u hạ họng, ngừng thở khi ngủ.

LỢI ÍCH

Mở khí quản giúp giảm được khoảng chết (#150 ml).

Giúp người bệnh thở dễ dàng hiệu quả

Dễ dàng lấy dị vật, hút đàm nhớt.

Lắp máy thở dễ dàng.

GIỚI THIỆU ỐNG MỞ KHÍ QUẢN

Canule  có 3 thành phần gồm:

Canule Interne:                  ống nằm trong.

Canule Externe:                 ống ngoài cùng.

Mandrain:                           nòng

 Tai biến ngay sau khi đặt: chảy máu chân mở khí quản, sút ống trong những giờ đầu sau khi đặt, tắc nghẽn do đàm nhớt, tắc nghẽn do cục máu đông, tràn khí dưới da

Biến chứng: viêm phổi, nghẹt đàm, nhiễm trùng da chung quanh ống, sút ống, xẹp phổi, dò khí thực quản, hẹp khí quản.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN

NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH

Trước thủ thuật: điều dưỡng nhận định về hô hấp, tình trạng nghe, khả năng ngôn ngữ, khả năng viết của người bệnh để chọn lọc phương pháp giao tiếp sau khi mở khí quản. Nhận định tình trạng hiểu biết về thủ thuật, giao tiếp, và sự lo âu của người bệnh.

Sau thủ thuật:

• Nhận định về tần số thở, nhịp điệu thở, thở sâu, kiểu thở
• Nhận định sự di động của lồng ngực, tình trạng ho, số lượng và chất tiết qua mở khí quản, hút đàm. Nhận định khí máu động mạch PaO₂, PaCO₂, SaO₂.
• Kiểm tra vùng đặt canule về chảy máu, sưng nề, tràn khí dưới da quanh vùng cổ
• Kiểm tra áp lực bóng chèn mỗi tua trực.
• Kiểm tra nơi cột dây có quá chặt hay quá lỏng, nên để ngón tay số 2 dưới dây vừa khít là tốt.
• Nghe phổi mỗi giờ hay trước và sau hút đàm để nhận định tình trạng thông khí của người bệnh. Nhận định tình trạng phát âm của người bệnh nếu họ nói được nghĩa là có tình trạng nghẹt ống.
• Kiểm tra dò khí qua mở khí quản, kiểm tra băng thấm dịch hay máu, dấu hiệu nhiễm trùng, mủ, phù nề, nhiệt độ, bạch cầu, VS.
• Nhận định tình trạng viêm phổi, rối loạn nhịp thở, dấu hiệu ho, đau ngực, mạch nhanh, dấu hiệu khó thở, tri giác, huyết áp.

CHẨN ĐOAN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

Người bệnh mở khí quản có bóng chèn:có chỉ định trong thở máy và bảo vệ đường thở, giúp thông thương giữa đường thở trên và dưới, giúp chất tiết, thức ăn không lọt vào khí quản nhưng nó không tham gia giữ ống mở khí quản. Khi bơm bóng chèn sẽ kín sự thông thương giữa ống ngoài canula và thành khí quản. Áp lực trong bóng chèn không vượt quá 20cm H₂O. Cần theo dõi tình trạng chèn ép thiếu máu nuôi tại thành khí quản.

Suy giảm khả năng trao đổi khí

Nguyên nhân

Hít máu vào đường thở, đàm nhớt ở vùng hầu họng, hít chất nôn ói

Tăng tiết đàm nhớt ở khí phế quản

Mất khả năng ho và hít thở sâu

Hạn chế giãn nở lồng ngực từ sự bất động

Do những nguyên nhân khác: béo phì, mất nước, viêm phổi, tràn khí

Can thiệp điều dưỡng

Ngay sau khi mở khí quản điều dưỡng phải hút đàm nhớt thường xuyên. Nên hút 5-10 lần trong 3-4 giờ đầu. Lượng giá nồng độ oxy trong máu qua khí máu động mạch, SaO₂. Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đàm nhớt như dấu hiệu khó thở, tím tái,… Nghe phổi trước và sau khi hút đàm. Cần xác định tình trạng người bệnh có cần hút đàm không vì việc hút đàm thường xuyên trên người bệnh cũng có nhiều nguy cơ thiếu oxy, tăng kích thích cho người bệnh. Ghi chú về hút đàm, đáp ứng người bệnh, đánh giá chức năng lồng ngực và điều trị. Người bệnh luôn nằm trong tầm nhìn của điều dưỡng 24/24 giờ.

Hút đàm: nên cung cấp oxy trước khi hút. Ống hút nhỏ hơn canule.

Hút không quá 10 giây/lần (vì mỗi lần hút áp lực oxy giảm xuống 30mm Hg).

Ngưng hút ngay khi người bệnh có dấu hiệu suy giảm hô hấp, trong lúc hút cho người bệnh bị nghẹt đàm mà có dấu hiệu thiếu oxy thì điều dưỡng cung cấp oxy ngay khi hút bằng 5 hơi dài qua bóp bóng oxy ẩm.

Cung cấp oxy cho người bệnh:bằngoxy ẩm, ấm, tránh biến chứng khô phổi, xẹp phổi. Duy trì đủ độ ẩm để loãng đàm giúp hút đàm dễ dàng, nếu cần thì bơm vào canule 5-10 ml nước muối sinh lý trước khi hút đàm.

Nên cho người bệnh tập vật lý trị liệu lồng ngực tùy theo tình trạng người bệnh và lý do mở khí quản. Người bệnh thở máy hay điều trị thở ngắt quãng nên dùng canule có bóng chèn. Thường áp lực bóng chèn không quá 25cm H₂O hay 20mmHg. Cho người bệnh thay đổi tư thế thường xuyên. Cung cấp đủ nước cho người bệnh. Duy trì nhiệt độ bình thường. Cung cấp đủ oxy cho người bệnh.

Tình trạng nhiễm trùng phổi do lỗ mở khí quản ra da

Nguyên nhân: do hút đàm không đảm bảo vô khuẩn, viêm nhiễm chung quanh chân da dưới ống mở khí quản do ẩm ướt, do thay băng không vô khuẩn, do quá nhiều đàm nhớt.

Can thiệp điều dưỡng: theo dõi dấu chứng sinh tồn, nhận định màu sắc đàm, theo dõi choáng, chảy máu, suy hô hấp, biến chứng của mở khí quản. Lượng giá vết thương trong suốt mỗi phiên trực, và ghi hồ sơ cẩn thận về chảy máu, mủ, tình trạng mô chung quanh, quan sát da dưới canule. Chăm sóc canule mỗi khi ẩm ướt hay mỗi phiên trực, rửa vết thương khi ẩm ướt, rửa nòng trong mỗi 4 giờ. Bảo đảm vô khuẩn khi hút đàm.

Chăm sóc sau khi đặt: quan sát chảy máu hay mạch đập ở canule. Tránh dùng bình phun, bột phấn, che gạc hoặc giấy mỏng có chứa cotton tránh người bệnh hít ngoại vật vào đường thở. Cẩn thận khi cạo râu hay cắt tóc cho người bệnh tránh lông tóc rớt vào khí quản. Gạc dùng che chân mở khí quản nên cắt trước hay dùng gạc không bị tưa chỉ.

Nguy cơ sút canule do sút dây cố định

Cột dây có gút, độ căng của gút vừa đủ để được 2 ngón tay cách giữa da và dây cột. Tránh để nút cột ở vùng động mạch cảnh hay gáy người bệnh. Quan sát da có bị dị ứng dây, dấu dây tì đè vào cổ. Lưu ý là khi thay dây cột cần cột an toàn dây mới trước khi cắt dây cũ.

Trong trường hợp sút canule: điều dưỡng nên kêu gọi người đến giúp nhưng đồng thời dùng kềm banh rộng lỗ mở, cho thở oxy hỗ trợ trước khi có người đến đặt lại canule mới.

Lo lắng do không giao tiếp bằng lời, do sợ lỗ mở trên cổ

Lượng giá mức độ lo lắng người bệnh, giải thích cách hút đàm tạo sự tự tin cho người bệnh. Do người bệnh không giao tiếp bằng lời được nên cung cấp cho người bệnh các dụng cụ giao tiếp: giấy, bút, phấn, bảng, chuông gọi. Có thể giao tiếp qua dấu hiệu, người bệnh cần được học tập điệu bộ trước mổ.

Chăm sóc hồi phục: hướng dẫn người bệnh dùng tay che canule để nói nhưng cẩn thận không thực hiện với những người bệnh nặng, khó thở.

Nguy cơ suy dinh dưỡng do khó nuốt

Phát hiện sớm dau mất nước, suy dinh dưỡng. Truyền dịch hay ăn qua ống thông dạ dày hay bằng miệng. Theo dõi cân nặng người bệnh mỗi ngày và lượng nước xuất nhập.

Nếu ăn qua ống thông dạ dày nên bơm bóng chèn trước khi ăn và xả bóng sau khi ăn 15 phút. Người bệnh phải nằm đầu cao khi ăn và giữ tư thế đó sau khi ăn 30 phút. Nếu người bệnh nặng, hôn mê nên cho thức ăn nhỏ giọt qua sonde.

Chăm sóc hồi phục: đánh giá khả năng nuốt. Kiểm soát và cung cấp dinh dưỡng đủ cho người bệnh, để giúp người bệnh ngon miệng nên cho người bệnh ngửi, nhìn, nếm thức ăn trước khi ăn. Cho người bệnh uống nhiều nước giúp loãng đàm.

Quản lý khi người bệnh xuất viện

Phải hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách chăm sóc ống mở khí quản tại nhà gồm: thay băng, hút đàm, thay nòng trong, thay dây, ăn qua sonde dạ dày. Người bệnh phải biết nơi mua ống mở khí quản và nơi trở lại thăm khám.

Tập cho người bệnh trước khi rút ống mở khí quản

Khuyến khích và hướng dẫn người bệnh tham gia tự thở qua mũi. Đầu tiên nên cho người bệnh che ống mở khí quản 5-20 phút tùy thuộc vào tình trạng hô hấp, tự tin của người bệnh. Sau đó tăng dần thời gian cho người bệnh thích nghi và giảm lo sợ, theo dõi tình trạng oxy máu người bệnh.

Chuẩn bị rút canule

Lượng giá khả năng thở, hiệu quả ho, phản xạ nuốt của người bệnh.

Phúc trình bất kỳ triệu chứng bất thường của bệnh cho thầy thuốc.

Che lại lỗ mở khí quản và gia tăng thời gian che ống. Hướng dẫn người bệnh cách thở hít vào bằng mũi và thở ra bằng miệng khi che lỗ mở khí quản lại, cách khạc đàm, cách ho. Cung cấp thông tin cho người bệnh: sau khi rút người bệnh sẽ được băng kín vết thương nơi lỗ mở khí quản, nhưng nếu người bệnh có khó thở hay nhiều đàm nhớt thì vẫn có thể mở ra để thở. Người bệnh sẽ lành vết thương sau 1-2 tuần nếu chăm sóc và dinh dưỡng tốt. Kiểm tra lại và chắc chắn người bệnh thực hành được chăm sóc và an tâm sau khi rút.

Chuẩn bị dụng cụ cấp cứu hô hấp, hút đàm nhớt thật kỹ, tháo dây cố định an toàn, rút canule nhanh. Có thể hút đàm qua lỗ mở, cho người bệnh thở oxy, nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Công tác tư tưởng cho người bệnh như hướng dẫn người bệnh thở đều không hoảng sợ. Theo dõi hô hấp người bệnh sau rút 3-6 giờ. Theo dõi sát hô hấp cho đến khi người bệnh tự thở đều và không còn dấu hiệu khó thở, mức độ tăng tiết đàm nhớt, đánh giá lại tâm lý người bệnh, nên có mặt thường xuyên bên cạnh người bệnh để người bệnh không lo lắng, vì yếu tố tâm lý cũng ảnh hưởng đến hô hấp người bệnh. Băng lại lỗ mở, kiểm tra và thay băng mỗi ngày, quan sát các dấu hiệu nhiễm trùng. Có thể thực hiện cho người bệnh thở oxy qua mũi. Điều dưỡng và nhân viên y tế thăm khám người bệnh lại.

BIẾN CHỨNG

Tắc nghẽn đường thở: do cục máu đông trong những giờ đầu sau mổ, trong giai đoạn này điều dưỡng hút đàm mỗi 5-10 phút/lần để tránh máu cục làm tắc nghẽn đường thở.

Chảy máu: nên quan sát và thăm khám để phát hiện chảy máu, thường có nguy cơ chảy máu trong những giờ đầu sau mổ. Theo dõi số lượng máu chảy và báo bác sĩ .

Tắc nghẽn đường thở do đàm nhớt: hút đàm nhớt thường xuyên, nên nghe phổi trước và sau khi hút đàm. Vật lý trị liệu giúp tống xuất đàm nhớt dễ dàng.

Tràn khí dưới da: theo dõi khó thở, da phù nề, tiếng nổ dưới da khi thăm khám, người bệnh đau, theo dõi hô hấp và thực hiện phụ bác sĩ dẫn lưu khí.

Nhiễm trùng chân mở khí quản: nhận thấy vùng chung quanh chân nơi mở khí quản đỏ, sưng, đau phù nề, tiết dịch. Điều dưỡng rửa sạch vết thương và thay băng khi ẩm ướt, cấy mủ, thực hiện kháng sinh, theo dõi viêm phổi.

Viêm phổi: hút đàm, bảo đảm hệ thống hút đàm vô trùng, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, vệ sinh răng miệng sạch sẽ. Thay định kỳ ống mở khí quản hay khi ống bị nghẹt. Nghe phổi mỗi 2 giờ, theo dõi nhiệt độ người bệnh thường xuyên.

Dò khí thực quản: phòng ngừa bằng cách theo dõi áp lực bóng chèn, thay ống mở khí quản định kỳ. Biểu hiện dò nơi mở khí quản là người bệnh ăn sặc, thở khó.

Hẹp khí quản: thường xuất hiện ở người bệnh đặt canule lâu ngày, sẹo co sau khi rút ống mở khí quản ở trẻ em. Biểu hiện người bệnh thở khó, nói khó, thở có tiếng rít.

TAI BIẾN

Sút ống: nếu xảy ra trong 2-3 ngày đầu sau đặt thì rất nguy hiểm vì lỗ mở chưa tạo đường hầm. Nên khi người bệnh hít vào thì vết thương khít lại không cho không khí vào nhưng khi thở ra thì vết thương mở ra nên người bệnh thở rít, cố gắng thở. Trường hợp trên điều dưỡng dùng kềm banh rộng vết thương nơi mở khí quản, cho thở oxy, kêu người đến giúp. Chuẩn bị bộ mở khí quản và phụ giúp bác sĩ đặt lại mở khí quản. Theo dõi sát hô hấp sau khi đặt lại.

Nguồn: http://www.dieuduonghbu.com